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5.携帯番号:
6.ご希望の相談部位:
7.ご希望の手術日程(時期):
8.手術の経験(全ての手術内容細かく:回数・時期):
8. お住まい(例:東京)
9. ワクチン接種有無:無/1回/2回/3回

10.相談会希望日と希望時間